교육 · 상담 신청서

○ 신청기관 현황

기관명				전화				팩스
기관주소	기관주소와 교육장소를 자세하게 적어주세요
담 당 자	이름		연락처		기 관 :				E-mail
					휴대폰 :
신청내용	☐ 개인 성교육 ☐ 집단 성교육 ☐ 개인 상담 ☐ 집단 상담
희망 교육일시	교육이 가능한 요일을 모두 기제해주세요.					교육 희망 회기(1회기 50분)					세부 일정은 강사와 조율
요구사항	강의내용이나 특별히 요구사항이 있다면 기제해주세요.
개인정보수집 및 이용 동의	오!내친구장애인성폭력상담소는 교육 진행을 위해 교육신청자 및 교육참여자의 성명, 전화번호, 이메일주소 등 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 되며, 상기 목적 외에는 수집한 개인정보를 어떠한 용도로도 이용하지 않습니다. 수집한 개인정보는 관련 문서 보존기한까지 이용 및 보관됩니다. 정보 주체는 개인정보의 수집, 이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의 거부 시 프로그램 참여 신청이 되지 않음을 알려드립니다. * 개인정보수집 및 이용에 동의합니다. ☐ 동의 ☐ 동의 안함

○ 교육 참여자 명단

연번	나이	성별	성명	장애유형	약물 복용 여부 및 특이사항
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202   년    월    일

신청자 :           (서명)